Пути метастазирования при раке молочной железы

Рис. 1. Пути оттока лимфы от молочной железы в регионарные лимфатические узлы по Надю (схема):
1 — латеральные (передние) подмышечные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфа­тические узлы; 3 — подключичные лимфатические узлы; 4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — парастернальные лимфатические узлы; 6 — ретромаммарные лимфатические узлы; 7 — лимфатические узлы переднего средостения; 8 — межгрудные лимфатические узлы; 9 — подгрудные лимфатические узлы (рас­положены позади грудных мышц)

Регионарными для этой анатомической области являются следующие группы лимфатических узлов, которые разделяют на 3 уровня (относительно малой грудной мышцы):

Уровень I

1. Передние грудные лимфатические узлы находятся сразу под краем большой грудной мышцы на уровне III–IV рёбер. Ближайший к молочной железе чаще всего является первым лимфатическим узлом, куда метастазирует опухоль. (сторожевой узел — Sentinel limph node [SLN])
2. Нижние грудные лимфатические узлы располагаются ниже, латеральнее боковых грудных сосудов; принимают лимфу от нижних отделов железы.
3. Задние грудные (подлопаточные) лимфатические узлы находятся по ходу подлопаточных сосудов, принимают лимфу от верхней части спины, лопатки; поражаются редко.
4. Верхние грудные лимфатические узлы находятся в верхне-наружном отделе подмышечной впадины, принимают лимфу от верхней конечности; как правило, метастатическими раковыми клетками не поражаются.
5. Центральные лимфатические узлы находятся в верхневнутреннем углу подмышечной впадины, служат коллектором для всех лимфатических сосудов верхней конечности, грудной стенки, молочной железы.
  Уровень II

6. Межпекторальные лимфатические узлы — лимфатические узлы Роттера — находятся между большой и малой грудными мышцами; поражаются редко.
7. Субпекторальные лимфатические узлы находятся непосредственно под малой грудной мышцей. Принимают лимфу от тканей грудной стенки, молочной железы.
Уровень III

8. Подключичные лимфатические узлы находятся между краем малой грудной мышцы и ключицей, принимают лимфу от всех групп узлов (уровень III).

Все перечисленные группы узлов связаны между собой лимфатическими сосудами, образуя сплетение: plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы (узлы Роттера — 1. interpectorales), от которых лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы (см. рис.2).

Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам мо­лочной железы относятся узлы, лежащие между малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Вынося­щие сосуды несут лимфу в подмышечные и подключичные узлы.

Рис. 2. Пути оттока лимфы от молочной железы:
1 — парамаммарные лимфатические узлы; 2 — центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 — под­ключичные лимфатические узлы; 4 — надключичные лимфатические узлы; 5 — глубокие шейные лимфа­тические узлы; 6 — парастернальные лимфатические узлы; 7 — перекрестные лимфатические пути, соеди­няющие лимфатические системы обеих молочных желез; 8 — лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы

Парастернальные лимфатические узлы находятся поражаются чаще при медиально расположенных опухолях.

Надключичные лимфатические узлы являются последними регионарными лимфоузлами, которые поражаются при раке молочной железы.

Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может идти в 7—8 направлениях (см. рис. 2):

1. пекторальный путь — к парамаммарным узлам и далее к лимфатичес­ким узлам подмышечной впадины (см. рис. 2 (1)). Встречается наиболее часто (60—70 % случаев);
2. транспекторальный путь — к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам (см. рис. 2 (2)). Встречается редко;
3. подключичный путь — к подключичным лимфатическим узлам (см. рис. 2 (3)). Встречается в 2—30 % случаев;
4. парастернальный путь — к парастернальным лимфатическим узлам (см. рис. 2 (6)). Встречается в 10 % случаев;
5. позадигрудинный путь — к медиастинальным лимфатическим узлам минуя парастернальные (см. рис. 2 (7,8)). Встречается в 2 % случаев.
6. перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы противо­положной стороны и в молочную железу (см. рис. 2 (7)). Встречается в 5 % случаев;
7. по лимфатическим путям Герота — к эпигастральным лимфатичес­ким узлам и узлам брюшной полости (см. рис. 2 (8)). Встречается редко;
8. внутрикожный — по брюшной стенке к паховым узлам (см. рис. 2 (9)). Встречается редко.

При блокаде опухолевыми метастазами основных путей, метастазирование может происходить по ходу межрёберных сосудов к задним межрёберным узлам; по кожной и подкожной лимфатической сети в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, надключичные лимфатические узлы, по ходу ветвей надчревных сосудов в печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы.